Wypełnij formularz Online, wypełnij wszystkie wymagane dane

* - Pola wymagane


Formularz Zgłoszeń

KIEROWCA PILOT
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres Korespondencyjny
Telefon Kontaktowy
Fax
E-mail
Przynależność Klubowa
Stopień i nr Licencji
Wydana przez
Nr prawa jazdy

Kontakt ICE

W nagłym wypadku proszę powiadomić Nazwisko : Telefon :

Szczegóły dotyczące Samochodu

Marka,typ Nr rejestracyjny
Model Rok produkcji
Pojemność skokowa Nr podwozia
Klasa Turbo TAK NIE
Kraj rejestracji

Wpisowe

Aby zgłoszenie było ważne należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora, tj. przekaz bankowy, potwierdzenie przelewu bankowego itp.

Terminy: Termin 1: 11.07.2017 r. do godz. 24:00 Termin 2: od 12.07.2017 do 19.07.2017 r. do godz. 24:00
Kwota 250 zł 280 zł
Kwota dla członków klubów: 230 zł 280 zł
BEZ REKLAMY ORGANIZATORA
Kwota bez reklamy: 400 zł 430 zł
Numer Konta: PKO BP II Oddz. Katowice 74 1020 2313 0000 3502 0153 9741 Czeki nie są akceptowane
Oświadczenie
Oświadczam, iż znane mi są ryzyko i niebezpieczeństwa związane z imprezami sportu samochodowego i w razie wypadku lub innych podobnych okoliczności wynikających z mojego udziału w tych zawodach akceptuję pełną odpowiedzialność z tego tytułu, a także, nie będę występować względem Organizatora z roszczeniami wynikającymi z powyższych zdarzeń. Deklaruję także pełną znajomość przepisów FIA i krajowych przepisów sportowych PZM odnoszących się do sportu samochodowego oraz gwarantuję podporządkowanie się wszystkim tym przepisom bez wyjątku.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora i PZM na potrzeby zawodów, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn.zm.).

POTWIERDZENIE
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu ( w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w zawodach. Podpisanie zgłoszenia stanowi zawarcie umowy z organizatorem, zgodnie z art. 68 MKS.

Wpłata

Dodaj potwierdzenie wpłaty

Potwierdzenie wpłaty Można dodać w nastepnym kroku
Faktura
Nazwa Firmy
Ulica, numer
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
NIP
Uwagi Organizatora:

Wpłaty wpisowego przyjmowane będą na konto do 07.07.2017 r.
Wpłat można dokonać na konto: z dopiskiem „Imię nazwisko + 22.07.2017”
PKO BP II oddział Katowice  74 1020 2313 0000 3502 0153 9741